私人订制 专属清晰——直击《我国角膜地形图引导个性化激光角膜屈光手术专家共识（2018）》媒体发布会

编者按：

俗话说“伸手五指，参差不齐”，同样每个人的角膜形态及屈光状态更是千差万别。如果说既往激光角膜屈光手术是提高视力的“多项全能”，那么角膜地形图引导的个性化治疗就是我们的“私人订制”。在COOC 2018眼科盛会上，惟视小编为屏幕前的你线下专访，直击《我国角膜地形图引导个性化激光角膜屈光手术专家共识（2018）》发布现场。以后做角膜地形图引导手术，病人怎么选、测量怎么准、参数怎么调、手术怎么精，这些问题会议现场都有提及，《共识》里面字字珠玑。看看专家阵容你就会明白看点在哪里！陈跃国教授、张丰菊教授、白继教授、王铮教授、郑历教授，没错！会议请来的是《共识》的执笔人，干货在此，快快获取！

一朝共识 长久指引

来自北京大学第三医院的陈跃国教授作为主持人开宗明义，为共识打Call！他强调角膜屈光手术已在中国开展20余年，取得了可靠的疗效和患者的普遍认可。但我们除了关注患者的裸眼视力外，还要关注诸如夜间眩光、光晕以及暗视力下降、白天阅读质量下降的症状，严重者可影响夜间驾驶或工作。传统的角膜屈光手术主要采用透镜加工的切削方法，普遍没有关注kappa角、眼球自旋状态。手术消融光区过小、切削偏中心、角膜表面不规则等问题都是引起术后视觉质量下降的重要原因。为此，基于提高我国激光角膜屈光手术术后视觉质量水平，规范患者选择、手术方案设计、术中注意事项等问题，中华医学会眼科学分会眼视光学组在多次组织专家广泛讨论的基础上制定了此项专家共识。

选合适的 做个性的

北京同仁医院的张丰菊教授在谈到个性化屈光手术的适应证时强调，针对常规屈光手术时患者常伴有角膜不规则、散光度数偏高的问题，术后的视觉质量会不尽如人意，因此需要应用新技术进行个性化的设计达到满意的术后效果。这也要求在实施手术前对患者进行合理选择，同时术者也需要总结经验对不同患者进行个性化治疗。适应证（一）对于以矫正屈光度数为首要目的而角膜形态相对规则的患者，建议矫正屈光度数范围：近视屈光度数：-9.00 D及以下；远视屈光度数：≤+6.00 D；散光屈光度数：≤6.00 D。这类患者角膜规则性相对较好，但其角膜对称性相对较差、Kappa角较大手术时需要良好的配合，因此适用于角膜地形图引导个性化治疗。（二）对于特殊人群他们不以矫正屈光度数为主要目的。例如：1.严重角膜不规则散光，如角膜屈光术后小光区，偏心、角膜移植手术后等，角膜外伤或角膜疾病导致瘢痕愈合，角膜形态已稳定。2.疑似或早期圆锥角膜、角膜屈光手术后角膜膨隆，须联合角膜胶原交联(collagen cross—linking，CXL)手术治疗。众所周知，全眼像差主要来自于角膜和晶状体，发生在40岁以前的年轻患者像差主要来自角膜，对于特殊人群其角膜不规则导致的高阶像差更是占据主导，因此采用角膜地形图引导屈光手术相对于全眼像差引导更加精确因而可以取得更好的效果。同时，良好的角膜地形图检查结果、重复性好，排除泪膜或其他因素对角膜前表面测量结果的影响，这些都是保证精准测量角膜状态助力手术效果满意的必要条件。另外，对于既往实施过LASIK手术的患者需要严格保证角膜总厚度至少在400 μm以上，同时角膜最薄点厚度角膜瓣下至少保留250μm以上(建议超过280 μm以上)；角膜表层屈光手术后角膜最薄点厚度建议保留360μm以上。 对于有角膜或内眼手术病史等特殊的病人，需要通过沟通提高患者依从性反复进行地形图测量，得到最大程度的可靠数据；手术设计中当临床验光值和地形图数据与专家共识阐述的数据不相符时，要以纠正角膜不规则为目的而不是改善屈光度状态，角膜厚度允许情况下可以通过多次手术提高视力，角膜厚度太薄则以恢复角膜规则程度为目标后期辅以眼镜矫正。这些手术目的的区别需要事先与患者沟通，使患者有一个理性的手术预期和术后满意度。

地形图引导好处多改进术式与谁说

杭州明视康眼科医院院长郑历教授告诉我们：屈光手术种类很多，手术方式的选择需要医生和患者充分沟通和慎重选择。临床上也遇到过不少患者查询和了解过不同手术方式，就诊时会向医生指定术式，面对这种情况郑教授提醒：一定要通过全面的术前检查针对患者的个体情况选择手术方式。当拿到患者具体的地形图数据后，医生就可以根据患者的个体情况向患者说明其角膜的具体条件，分析通过角膜地形图引导手术可以获得的种种受益。另外，面对许多角膜不规则和严重散光的病例，地形图引导的手术大大提高了手术的满意度，通常通过地形图引导飞秒制瓣、准分子切削可以弥补常规手术带来的视觉质量异常的问题。传统手术后遗留的小光区、偏心等问题，在有了角膜地形图引导的手术后得到了满意的解决。此外，对于白内障患者术后出现的欠矫、固有散光及角膜不规则引发的抱怨，也可以通过角膜地形图引导的屈光手术进行改造提高视觉质量。对于以往角膜条件复杂的病例，先进的技术不仅是一个“锦上添花”的操作，更是一个“雪中送炭”的善举。因此，目前采用地形图引导的手术越来越多，优越的视觉质量相对于以往的单纯激光手术显现出值得信赖的优势。

角膜地形不怕差（chàā），就怕差（chā）

拿到一份测量准确、重复性好的地形图数据，是实施一台完美设计、精准切削的手术至关的重要前提，来自爱尔眼科集团的王铮教授掷地有声。因此，个性化的手术也需要选择合适的病人，如果病人的眼表条件不佳无法通过地形图检测得到重复性好、测量可靠的数据会使得手术结果发生较大偏差；如果通过测量发现角膜前表面的像差在全眼像差所占比重偏低，那么地形图引导的手术预期也会存在较大误差。测量数据时，一名通过培训、有经验的熟练技师对于手术基本信息的获取同样至关重要。 其后，利用准确的数据制定专业准确的手术方案并完美的实施，就会成就一次令人满意的手术操作。就像飞机起飞、航行、降落一样，测量、设计、实施三者缺一不可否则难以达到预期效果。

让医生不再迷失在地形里

陆军军医大学附属大坪医院眼科的白继教授分享道，角膜地形图引导的屈光手术最大优势便是有据可依、有的放矢。由角膜地形图数据提供的角膜形态特征这一因素的加入，丰富了手术设计过程的参考因素，因此这一先进的屈光手术方式也有了较大的技术变化。因角膜地形图引导模式修正角膜不规则形态(彗差、三叶草等高阶像差)的同时，可改变角膜的散光屈光度数及轴位。能否在手术设计时将该问题进行相应的调整是手术设计时的重要挑战。对于球镜的调整，一般采用像差法。而对于散光及轴位的调整较为复杂，但通常应用MIMIC法可解决大多数病例，既选用较小的散光和地形图的轴位，它适用于，(1)若显然验光的散光屈光度数≥2．00 D，其轴向与角膜地形图测量所得到的散光轴向偏差应<5°。(2)若显然验光的散光屈光度数<1．75 D，其轴向与角膜地形图测量所得到的散光轴向偏差应<10°。(3)显然验光的散光屈光度数与角膜地形图测量所得到的散光屈光度数偏差应<0．75 D。若不符合上述情况，可采用TMR法 ，既采用地形图散光及轴位。对于应用熟练的术者还可以采用TNT法。总的原则：   在显然验光矫正视力不良的情况下，首选角膜地形图的测量结果，先以矫正角膜的不规则为目标。

高端的私人订制—

我们踮起脚尖就可以看到的未来

最后各位专家就角膜地形图引导个性化激光角膜屈光手术的未来发展方面作了很具远见的探讨，让我们看见了今天，想到了未来。个性化治疗普遍存在于眼科的各个方面，医生需要打破亚专科的界限真正把前节后节作为整体去考虑患者视觉质量的问题。例如一些患者尤其是高龄患者白内障手术后仍存在角膜不规则引起的视觉质量较差的问题，可以通过角膜地形图引导的激光手术整体解决屈光问题。随着精准医学理念的深化正常人角膜不规则的问题逐渐成为关注的重点。现今角膜地形图引导的手术方案仍是以角膜前表面的状态为主要参考，这对多数患者可以达到满意的效果。对于个别角膜后表面异常、角膜和晶状体同轴性异常的情况，应成为下一步个性化手术考虑的方向。此次共识发布之后可以更好地指导手术医生按照标准实施手术，通过准确掌握适应证、按照共识进行手术设计、术中妥善定位和手术条件的控制，标准化的进行操作从而使得医生和患者收获满意术后效果。目前的地形图引导已经迈出了个性化治疗的坚实一步，未来的路还很长，相信在大家的关注和思考下患者的满意度将更上一层楼。